【關(guān)鍵詞】鼻-鼻竇

【摘要】目的：探討鼻-鼻竇淋巴瘤的臨床特征。方法：回顧性總結(jié)1993～2003年共10年間診斷的16例鼻-鼻竇淋巴瘤的臨床資料，主要分析：鼻-鼻竇淋巴瘤的局部和全身癥狀、體征、影像學(xué)結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查以及誤診情況。結(jié)果：鼻-鼻竇淋巴瘤有以下特征:(1)局部表現(xiàn)和全身表現(xiàn)不平行，全身癥狀相對(duì)于其他惡性腫瘤更加明顯;(2)主要表現(xiàn)為彌漫性的粘膜、軟骨、骨壞死和粘膜組織的增厚;(3)使用廣譜抗生素不能有效控制病情的進(jìn)展;(4)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況較少見。結(jié)論：鼻-鼻竇淋巴瘤臨床上可以發(fā)現(xiàn)一些特征，這些特征有助于幫助診斷和鑒別診斷。

鼻-鼻竇淋巴瘤屬于結(jié)外非霍奇金淋巴瘤，占鼻腔惡性腫瘤的11%^①;但由于其以往分類比較混亂且臨床無特殊表現(xiàn)，因此往往容易被忽略甚至被誤診。由于該病多首診于耳鼻喉科，而治療多在放療、化療科或血液科;因此本文著重介紹我科1993～2003年診斷的16例鼻-鼻竇淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)。

1、臨床資料

1.1 一般資料 (1)性別、年齡構(gòu)成:本組病例共16例，男6例，女10例，性別之比為1:1.6，年齡范圍24～79歲，平均年齡48.1歲;其中20～40歲6例，40～60歲5例，60歲以上5例。(2)病程:該16例患者從起病到首次就診的時(shí)間為15天～24個(gè)月不等，平均就診時(shí)間為4.6個(gè)月。16例患者中僅有5例患者在首診時(shí)即明確診斷，首診準(zhǔn)確率僅為31%。其余11例患者均有長短不一的誤診或不能明確診斷，誤診或不能明確診斷的比例高達(dá)69%;誤診時(shí)間從0.5個(gè)月～1年不等，平均誤診時(shí)間為2.5個(gè)月，最長的1例經(jīng)過12個(gè)月內(nèi)4次活檢(外院2次，我院2次)才明確診斷。

1.2 癥狀(1)首次癥狀:以鼻阻為首發(fā)癥狀11例(69%)，以流鼻涕為首發(fā)癥狀7例(44%)，涕血或鼻衄為首發(fā)癥狀5例(31%);以發(fā)熱、外鼻腫脹、頸部腫塊為首發(fā)癥狀的各3例(19%)，頭疼、咽疼各1例(6%)。(2)局部癥狀:鼻阻13例(81%)，流鼻涕11例(69%)，涕血或鼻出血7例(44%)，外鼻及面部腫脹7例(44%);其他還有頭疼4例(25%)，鼻腔異味3例(19%)，面部麻木2例，突眼、視力下降、復(fù)視1例，嗅覺減退1例。(3)全身癥狀:全身癥狀中最常見的是發(fā)熱7例(44%)，早、中期患者多為38℃左右的低、中度發(fā)熱;而晚期患者體溫一般在39℃以上。乏力、消瘦也是較常見的全身表現(xiàn)。

1.3 體格檢查 局部病變多為單側(cè)14例(87.5%)，同時(shí)累及雙側(cè)鼻腔2例(12.5%)。鼻部組織破壞(包括粘膜糜爛或壞死、潰瘍和穿孔)的共有12例(75%)，主要表現(xiàn)為鼻腔粘膜彌漫性糜爛和壞死7例，鼻中隔穿孔5例，鼻甲及鼻竇外側(cè)壁骨質(zhì)破壞3例。發(fā)現(xiàn)鼻前庭和鼻腔內(nèi)新生物的有7例(44%);其中僅有2例表現(xiàn)為表面光滑的新生物且不容易出血，其他的5例均表現(xiàn)為桑椹樣或細(xì)顆粒樣不光滑，質(zhì)脆，容易出血的新生物，腫物范圍較大的可以對(duì)鼻甲、鼻中隔產(chǎn)生推移。病變侵及鼻竇時(shí)在鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)可見鼻竇腔內(nèi)有大量的干酪樣壞死物質(zhì)2例，面部出現(xiàn)腫脹的各有2例，上列牙叩痛、鼻前庭皮膚壞死各1例。發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大5例。

1.4 局部影像學(xué) 表現(xiàn)所有16例患者均進(jìn)行了鼻部的影像學(xué)檢查(以CT檢查為主)。其中有9例(56.25%)患者表現(xiàn)為鼻腔或鼻竇內(nèi)有軟組織影或軟組織增厚，其密度一般是均勻的。同時(shí)還有9例(56.25%)患者的CT表現(xiàn)有鼻腔及鼻腔周圍骨質(zhì)的破壞。骨破壞的范圍主要有:上頜竇內(nèi)側(cè)壁、篩竇骨壁、眶周骨壁以及鼻底的骨質(zhì)等。以上患者都伴有程度不同的鼻竇炎表現(xiàn)。但是，另外有2例患者僅僅表現(xiàn)為鼻竇炎，而沒有新生物和骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)。

1. 5 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者的白細(xì)胞及其分類均在正常值范圍;血小板計(jì)數(shù)也都正常。有2例患者有貧血，其中最低的血色素只有78g/L。8例患者進(jìn)行了紅細(xì)胞沉降率(ESR)檢查，其中6例紅細(xì)胞沉降率超過正常值，最快的是106mm/h。11例進(jìn)行了乳酸脫氫酶(LDH)檢查，3例(27.3%)有增高，其余均在正常范圍。7例進(jìn)行骨髓穿刺檢查，結(jié)果亦未見明顯異常。

1.6 診斷所有患者 最終都經(jīng)過病理活檢證實(shí)為鼻腔-鼻竇淋巴瘤，并運(yùn)用免疫組化(CD3、CD56、CD20、CD79α等)+鏡下改變進(jìn)行分類。12例最后確定為T/NK細(xì)胞型，2例為B細(xì)胞型，還有2例未能確定分型;兩者之比是6:1。值得注意的是16例中高達(dá)69%的首診誤診或不能明確診斷。誤診的內(nèi)容包括:鼻竇炎和鼻炎5例，Wegener肉芽腫2例，4例不能明確診斷。從臨床分期上看(1970年AnnArbor分期方法)Ⅰ期5例(31.25%)，Ⅱ期6例(37.5%)，Ⅲ期2例(12.5%)，Ⅳ期3例(18.75%)。

2、討論

以往由于鼻-鼻竇淋巴瘤有中線肉芽腫、致死性中線肉芽腫、多形性網(wǎng)織細(xì)胞增多癥、中線壞死性肉芽腫和中線惡網(wǎng)等多種稱謂，使得分類比較混亂;目前已經(jīng)明確上述疾病即鼻T/NK細(xì)胞淋巴瘤^②，它和B細(xì)胞淋巴瘤一起構(gòu)成鼻-鼻竇淋巴瘤。

鼻-鼻竇淋巴瘤的發(fā)病率男女基本相同，以50～60歲多見^③④，而本組患者的女性人數(shù)明顯高于男性，發(fā)病年齡并無明顯的差別，可能和樣本數(shù)量太少有關(guān)。本組患者的局部癥狀依次是:鼻阻(81%)，鼻涕(69%)，涕血或鼻出血(44%)，外鼻及面部腫脹(44%);全身表現(xiàn)以發(fā)熱(44%)，消瘦，乏力為主;這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致^⑤。查體上病變單側(cè)占絕大多數(shù)(87.5%)，病變的主要特征是位于面中部的鼻-鼻竇的組織破壞(75%)和占位性病變(44%)，這也基本與文獻(xiàn)報(bào)道符合。從影像學(xué)上可以看出鼻-鼻竇淋巴瘤多具有惡性腫瘤的特征^⑥:周圍骨質(zhì)破壞(56.25%);雖然骨質(zhì)破壞可以提示鼻-鼻竇淋巴瘤，但卻不能確診淋巴瘤^⑦⑧。實(shí)驗(yàn)室檢查中ESR增快的比例較高(75%)，這一結(jié)果高于Logsdon^⑨報(bào)道的比例;同樣ESR增快也并不是鼻-鼻竇淋巴瘤的特異性指標(biāo)，ESR增快可以在許多種疾病中見到，因此也不具有診斷意義。乳酸脫氫酶(LDH)有助于分析淋巴瘤的惡性程度及判斷預(yù)后，一般在高度惡性病例中LDH水平明顯高于中、低度惡性病例的水平^⑩;本組病例中有3例輕度增高，對(duì)判斷惡性程度沒有太多幫助。雖然骨髓穿刺未發(fā)現(xiàn)異常，但并不能說明沒有骨髓浸潤，因?yàn)閃ongKF運(yùn)用免疫組化的方法在鏡下沒有發(fā)現(xiàn)骨髓轉(zhuǎn)移的患者中證實(shí)有骨髓受侵^⑾。免疫組化檢查可見T/NK細(xì)胞型多為CD3和CD56、TIA-1^⑦陽性，B細(xì)胞型多表現(xiàn)為CD20、CD79α陽性。T/NK細(xì)胞型多與Epstein-barrVirus(EBV)感染有關(guān)，而B細(xì)胞型則沒有這樣顯著的關(guān)系^⑿。

從總結(jié)的病例中可以看出，鼻-鼻竇淋巴瘤的誤診率高達(dá)69%，其原因可能和以下因素有關(guān):(1)缺乏特征性癥狀和體征;(2)取材較少且多有壞死、炎癥浸潤從而導(dǎo)致活檢陽性率低;(3)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)不夠等。但是鼻-鼻竇淋巴瘤在臨床上還是有一些特點(diǎn)值得注意:(1)局部與全身表現(xiàn)不平行(尤其是中、晚期患者)，其全身表現(xiàn)明顯重于局部表現(xiàn)，全身表現(xiàn)主要是高熱、消瘦以及衰竭。(2)除具有惡性腫瘤的一般特征外，還有其較特征性的表現(xiàn):局部多表現(xiàn)為彌漫性的粘膜、軟骨和骨壞死;同時(shí)粘膜等軟組織增厚與表現(xiàn)為明確的新生物的情況相比更為常見。(3)使用廣譜的抗生素不能有效控制病情進(jìn)展。(4)相比其他頭頸部惡性腫瘤，較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。