【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血 婦產(chǎn)

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，產(chǎn)后出血的預(yù)后隨失血量、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)而異，其預(yù)后直接影響產(chǎn)婦的身心健康和產(chǎn)后的康復(fù)，故預(yù)防和減少產(chǎn)后出血尤為重要。現(xiàn)就我院近3年來86例產(chǎn)后出血發(fā)生的原因及處理原則分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2003年1月～2006年1月發(fā)生產(chǎn)后出血86例，年齡20～25歲30例，約占34.9%，25～30歲者46例，約占53.5%，30歲以上者10例，約占11.6%。

1.2 出血量及出血時(shí)間 出血量約500～1000ml者75例，占87%，1000～1500ml者8例，占9.3%，1500以上者3例，占3.5%。產(chǎn)后24h內(nèi)出血者79例，占92%，產(chǎn)后24h后出血者7例，占8%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 胎兒娩出后24h內(nèi)出血超過500ml者稱產(chǎn)后出血^①。

1.4 分娩方式 86例產(chǎn)后出血中有70例系剖宮產(chǎn)分娩，約占81.3%，合并巨大兒的10例，妊娠高血壓綜合征15例，因頭盆不稱剖宮產(chǎn)10例，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)12例，前置胎盤4例，疤痕子宮6例，臀位12例，雙胎1例。陰道分娩16例。

1.5 出血原因 宮縮乏力48例，約占55.8%;胎盤粘連和殘留27例，占31.4%，其中流產(chǎn)3次以上10例，流產(chǎn)2次的8例，無流產(chǎn)史的9例;剖宮產(chǎn)子宮切口撕延5例，約占5.8%，均系經(jīng)較長時(shí)間試產(chǎn)后手術(shù);軟產(chǎn)道裂傷6例，占7%，其中陰道壁損傷3例，宮頸裂傷2例，陰道壁血腫1例。

1.6 治療方法

1.6.1 單純性宮縮乏力出血 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生者，予縮宮素20u，宮體注射，并迅速縫合子宮切口，使子宮保持完整性，以便子宮收縮的對(duì)稱性和極性發(fā)揮良好，同時(shí)予縮宮素10u靜脈推注，米索前列醇200μg，直腸給藥，并按摩子宮，待其收縮良好時(shí)，即可關(guān)腹。若為陰道分娩的宮縮乏力出血，則立即清除宮腔積血，在按摩子宮同時(shí)應(yīng)用宮縮劑及米索多能有效止血。

1.6.2 胎盤粘連和殘留出血 則在第三產(chǎn)程中，若陰道流鮮紅色血持續(xù)不斷超過200ml者，應(yīng)積極地取出宮內(nèi)組織，給予徒手剝離胎盤，必要時(shí)用卵圓鉗或大號(hào)刮匙刮出宮內(nèi)殘留物，同時(shí)予縮宮素10u肌肉注射或10u宮頸注射，米索前列醇200μg舌下含化，腹部皮下脂肪較薄者亦可直接縮宮素10u宮體注射，術(shù)后5%GS 500ml+縮宮素20u，靜脈滴注維持。

1.6.3 軟產(chǎn)道裂傷出血 對(duì)軟產(chǎn)道裂傷出血的行裂傷頂端前0.5cm縫合。

1.7 結(jié)果 86例產(chǎn)后出血病人經(jīng)臨床積極處理，預(yù)后良好。

2 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科主要死亡原因，占孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位，因此產(chǎn)后出血仍是產(chǎn)科防治的重要課題。本文病例從分娩方式看，剖宮產(chǎn)分娩較陰道分娩的產(chǎn)后出血明顯增多，這與手術(shù)切口出血，子宮切口撕延所致出血，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，增加創(chuàng)面滲血等有關(guān)，這就要求我們醫(yī)務(wù)工作者要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程予盡早處理，應(yīng)杜絕滯產(chǎn)的發(fā)生，熟練掌握手術(shù)技巧，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁粗暴操作，而增加出血量。

從出血原因看，引起產(chǎn)后出血的主要原因仍為子宮收縮乏力，本組48例，約占55.8%，故在產(chǎn)程中應(yīng)注意保護(hù)產(chǎn)力，恢復(fù)子宮收縮及縮復(fù)功能，是防治產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。導(dǎo)致子宮出血的因素很多，如產(chǎn)程延長、巨大胎兒、妊娠并發(fā)癥及精神因素等。故預(yù)防應(yīng)從妊娠期產(chǎn)前檢查開始，注意孕婦的身心健康，發(fā)生異常情況及時(shí)診治，臨產(chǎn)后對(duì)多胎妊娠、多次人流史、羊水過多者應(yīng)嚴(yán)密觀察，待胎兒娩出后給予催產(chǎn)素靜脈推注或口服米索前列醇，能較好地解決子宮收縮乏力。

本組中因胎盤滯留等原因造成產(chǎn)后出血的有27例，占31.4%，故正確處理第三產(chǎn)程也是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎盤剝離而未及時(shí)娩出會(huì)影響子宮收縮，使子宮壁血竇不能及時(shí)關(guān)閉而造成大量出血，因此胎兒娩出后要密切觀察胎盤剝離征象，一旦剝離應(yīng)按壓宮底，協(xié)助娩出。并仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整，是否有副胎盤。產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察宮縮情況及陰道出血量，并壓迫宮底按摩子宮，迫使宮內(nèi)積血排出。尤其隨著藥流、人流次數(shù)的增加，由于人流子宮內(nèi)膜損傷，藥流出血時(shí)間長，子宮內(nèi)膜的感染都有可能造成胎盤粘連、胎盤殘留進(jìn)而造成產(chǎn)后出血。故對(duì)這些病人更應(yīng)加以注意。

在分娩過程中加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)，提高會(huì)陰縫合技術(shù)，注意軟產(chǎn)道損傷，早期發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理也是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。胎兒娩出后持續(xù)陰道出血而子宮收縮良好是本癥的特點(diǎn)。較常見的是宮頸裂傷，用陰道拉鉤充分暴露宮頸找到裂傷頂端，第一針必須超過裂傷頂端的0.5cm，以防血管收縮導(dǎo)致漏扎。

產(chǎn)后出血的防治非常重要，妊娠期要做好產(chǎn)前宣教，指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)，積極防治妊娠并發(fā)癥及合并癥，分娩時(shí)正確處理產(chǎn)程，對(duì)可能發(fā)生的產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦應(yīng)提前入院防治，分娩時(shí)應(yīng)密切觀察產(chǎn)程，提高助產(chǎn)技術(shù)，產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦一般情況，生命體征及宮縮情況。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，熟練掌握操作技巧，以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

1 樂杰：婦產(chǎn)科學(xué),第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996,204-209.