國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》征求意見稿，引起了廣泛的關(guān)注，這為新產(chǎn)品在中國上市開辟了一條新道路。2015年6月，該指導(dǎo)原則正式生效。

臨床評價還是臨床試驗

目前，在中國上市醫(yī)療器械新產(chǎn)品已經(jīng)形成了較為清晰的路徑：一類器械備案，三類器械大多要求臨床試驗，尤其是《需進行臨床試驗審批的第三類醫(yī)療器械目錄》中的產(chǎn)品。對于二類器械以及某些三類器械，則面臨臨床評價或者臨床試驗這兩種選擇。

絕大多數(shù)公司希望選擇臨床評價而不是臨床試驗。費用是其中的重要原因之一，臨床試驗耗資巨大，做出的試驗結(jié)果未可知，是一項風(fēng)險較高的投資;一份臨床評價報告(CER)并不便宜，目前臨床合同組織(CRO)公司的報價大多在20萬～30萬元左右，但比起臨床試驗的投入，依然較低。耗費時間長是另一個重要原因。臨床試驗算上前期準(zhǔn)備和啟動的時間，往往一個項目能在2-3年內(nèi)完成已經(jīng)是很好的結(jié)果。而臨床評價報告通常3-4個月左右就能完成，把新產(chǎn)品上市時間提前了至少1-2年。考慮到醫(yī)療器械產(chǎn)品更新?lián)Q代快，生命周期短，這縮短的1-2年時間對于廠家是很寶貴的。

基于上述原因，很多公司對于臨床評價寄予厚望，以至于臨床評價報告的報價水漲船高。然而仔細(xì)閱讀《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》，結(jié)合器械審評中心(CMDE)的現(xiàn)狀進行分析，不難發(fā)現(xiàn)藥監(jiān)部門發(fā)布該指導(dǎo)原則并非為了給廠家敞開一條大量新產(chǎn)品快速上市的快捷通道，而是為了“通過區(qū)分不同臨床評價情況，合理設(shè)置相應(yīng)要求，提高臨床評價的針對性、科學(xué)性，減少管理相對人的負(fù)擔(dān)。”

通過CER上市有難度

對于風(fēng)險較低、制造工藝穩(wěn)定、產(chǎn)品設(shè)計上沒有大的改動、既往已經(jīng)積累了大量安全性和有效性數(shù)據(jù)的產(chǎn)品來說，要求廠家重新再做一個臨床試驗提供數(shù)據(jù)，是資源和時間的浪費，CER提供了一條利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)來完成產(chǎn)品安全性和有效性評估的道路。然而，對于創(chuàng)新、有風(fēng)險的器械，想通過CER來完成上市有一定難度。

難度之一：難以找到合適的類比產(chǎn)品。理想的對比產(chǎn)品是和申請產(chǎn)品差別不大，并且已經(jīng)在國內(nèi)上市的產(chǎn)品。符合這個要求的產(chǎn)品并不多，尤其是有技術(shù)創(chuàng)新的產(chǎn)品。此外，一個隱藏的條件是，對比產(chǎn)品最好是自己公司的上一代產(chǎn)品。這個要求主要來自于生產(chǎn)工藝方面的對比。如果不是自己公司的產(chǎn)品，很難拿到生產(chǎn)方面的資料和參數(shù)。目前，CMDE要求證明數(shù)據(jù)的合法來源，在2015年11月4日發(fā)布的《食品藥品監(jiān)管總局關(guān)于執(zhí)行醫(yī)療器械和體外診斷試劑注冊管理辦法有關(guān)問題的通知》第六條中，強調(diào)“依據(jù)《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》第六條開展臨床評價的，如使用了同品種醫(yī)療器械的生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料，申請人應(yīng)提交同品種醫(yī)療器械生產(chǎn)工藝、臨床數(shù)據(jù)等資料的使用授權(quán)書”，杜絕了通過非公開途徑拿到對方公司資料的可能性。

難度之二：無法找到足夠的臨床文獻。對于完全創(chuàng)新的產(chǎn)品，很難走CER這條路，因為缺少既往文獻和數(shù)據(jù)，CMDE出于風(fēng)險考慮，也會慎重考慮批準(zhǔn)創(chuàng)新產(chǎn)品通過CER上市。完全國產(chǎn)的產(chǎn)品，國外數(shù)據(jù)較少;進口產(chǎn)品如果在國外屬于Ⅱ類沒有做臨床試驗就上市，上市時間也不夠久的話，文獻也少。因此，考慮滿足這一條的要求，上市時間很長(臨床文獻相對較多)、生產(chǎn)工藝沒有大的改進(對比上無差別或者差別很小)、風(fēng)險度很低的產(chǎn)品較合適CER途徑。

難度之三：臨床文獻的結(jié)果不一致，證據(jù)強度不夠。有些產(chǎn)品雖然能找到大量的臨床文獻，但CER有定量分析的要求，這就需要引入META分析。雖然文獻數(shù)量很多，但如果這些文獻最終的結(jié)論并不一致，仍然可能無法獲得足夠強度的臨床證據(jù)。某次CER的培訓(xùn)，曾有人問CER需要多少篇臨床文獻，講者的回答是，最終得看證據(jù)強度，如果文獻的說服力很強，并且結(jié)論一致，也許幾篇文獻就足夠了;反之，說服力弱，比方說都是病例報告，數(shù)量只有幾例，并且不同的文獻結(jié)論還不一致，很可能上百篇文獻也無法提供審評需要的足夠證據(jù)。

難度之四：中國人子集的數(shù)據(jù)較難獲得。在臨床數(shù)據(jù)集部分，有中國人數(shù)據(jù)子集的要求，這對于進口產(chǎn)品來說，往往是一個阻礙。一方面在歐美的試驗中，參與的中國人/亞洲人種不是很多，高加索人種占主導(dǎo)地位;另一方面，出于某些考慮，歐美的不少試驗并不明確收集人種數(shù)據(jù)，導(dǎo)致很難從試驗結(jié)果中把中國/亞洲人種的數(shù)據(jù)提取出來。如果在CER中無法提供中國人種的數(shù)據(jù)，CMDE很可能要求做一個小型的臨床試驗，僅僅證明人種無差別這一點。然而即使是一個小型試驗，也將耗費大量的時間和金錢。如果CER的結(jié)果是導(dǎo)致一個臨床試驗而不是上市批準(zhǔn)，那前面的努力接近失敗。

此外，如果產(chǎn)品比較創(chuàng)新，又有一定的風(fēng)險，即使能拿到一定的數(shù)據(jù)和臨床文獻生成一份CER，CMDE出于對產(chǎn)品安全性的考慮，依然有可能要求提供更多的數(shù)據(jù)。

哪些產(chǎn)品適合CER

截止到目前，各家公司已陸續(xù)遞交了不少CER至CMDE。其中有被退審的，有要求補充數(shù)據(jù)的，也有被批準(zhǔn)的。結(jié)合CER的要求以及CMDE的反饋，比較容易走CER這條路的產(chǎn)品大致為：

1.進口產(chǎn)品轉(zhuǎn)為國產(chǎn);

2.同類產(chǎn)品上市時間長，并且最好是同一家公司的產(chǎn)品;

3.生產(chǎn)工藝穩(wěn)定，沒有大的改動;

4.低風(fēng)險。

《醫(yī)療器械臨床評價技術(shù)指導(dǎo)原則》給醫(yī)療器械在中國的上市開辟了一條新路，節(jié)約廠家的時間和成本，避免無意義地重復(fù)已有的數(shù)據(jù)，這無論對于監(jiān)管部門、廠家還是患者來說，都是一個積極的進步。如何進一步解讀指導(dǎo)原則，通過CER的途徑盡快讓器械走向市場，還需要各方的共同努力。