醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄全國(guó)統(tǒng)一步伐加快，耗材支付市場(chǎng)再掀波瀾。

01

新增60個(gè)耗材納入醫(yī)保支付

近日，上海醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于部分醫(yī)用耗材納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的通知滬醫(yī)保醫(yī)管發(fā)〔2023〕25 號(hào)》的文件，自10月日起，將“人工間盤(pán)及配件”等60個(gè)醫(yī)用耗材條目新納入上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍(名單見(jiàn)文末)。

文件指出，新納入耗材實(shí)行甲乙分類(lèi)管理。參保人員使用甲類(lèi)耗材發(fā)生的費(fèi)用，按照上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付;使用乙類(lèi)耗材發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員先現(xiàn)金自負(fù)20%，其余費(fèi)用再按上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。

去年6月，上海將包括“腹壁修復(fù)材料”在內(nèi)的30個(gè)醫(yī)用耗材條目納入了醫(yī)保支付范疇，像載藥緩釋微球等價(jià)格高昂的產(chǎn)品就被納入了乙類(lèi)耗材管理。在最新的納入名單中，也不乏人工耳蝸等高值耗材。

完整見(jiàn)文末

截至目前，除了上海外，浙江、山東、安徽、江西等地也陸續(xù)將人工耳蝸納入了醫(yī)保支付的范疇，相關(guān)市場(chǎng)有望實(shí)現(xiàn)擴(kuò)容。

今年7月，上海醫(yī)保局印發(fā)了《上海市醫(yī)用耗材納入醫(yī)保支付范圍的工作規(guī)范(試行)》(簡(jiǎn)稱(chēng)《工作規(guī)范》)，其中就準(zhǔn)入辦法進(jìn)行了明確規(guī)定，具體包括常規(guī)準(zhǔn)入和談判準(zhǔn)入。

根據(jù)《工作規(guī)范》，非獨(dú)家高值耗材納入常規(guī)準(zhǔn)入范圍，經(jīng)專(zhuān)業(yè)組評(píng)審確定甲乙分類(lèi)(“甲類(lèi)耗材”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的辦法支付;“乙類(lèi)耗材”先由參保人自負(fù)一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的辦法支付)、限定支付范圍等。

獨(dú)家高值耗材納入談判準(zhǔn)入范圍，通過(guò)談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)(支付標(biāo)準(zhǔn)是基金支付和患者個(gè)人支付的費(fèi)用總和)和限定支付范圍，納入“乙類(lèi)耗材”管理。

業(yè)內(nèi)人士分析，上海醫(yī)保局此前發(fā)文支持創(chuàng)新器械，從目前動(dòng)作來(lái)看并非空穴來(lái)風(fēng)。現(xiàn)階段人工耳蝸還沒(méi)有啟動(dòng)降價(jià)，但觀察此次納入醫(yī)保名單的耗材，的確有部分存在價(jià)格虛高的情況，有通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、集采或談判程序來(lái)壓低價(jià)格的空間。

02

耗材支付管理：從粗放到精細(xì)

同藥品相比，我國(guó)醫(yī)用耗材的醫(yī)保準(zhǔn)入機(jī)制還處于發(fā)展完善的早期階段。

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展迅猛。Frost&Sullivan的報(bào)告指出，2022年我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)規(guī)模達(dá)9573.4億元，預(yù)計(jì)2023年我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)規(guī)模將達(dá)10564億元。

在醫(yī)保支付方面，伴隨著高速增長(zhǎng)，效率低下、資源浪費(fèi)等亂象也逐漸浮現(xiàn)。重壓之下，對(duì)于精細(xì)化管理的需求的越發(fā)急切。

9月5日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》(簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，其中多條內(nèi)容體現(xiàn)出耗材支付管理科學(xué)化與精細(xì)化。

《通知》指出，要扎實(shí)推進(jìn)國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用，及時(shí)按照國(guó)家醫(yī)保局制定的醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)做好更新，提高醫(yī)用耗材代碼應(yīng)用的準(zhǔn)確性、規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材帶碼采購(gòu)、帶碼使用、帶碼結(jié)算、帶碼監(jiān)管，確保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼全國(guó)統(tǒng)一。

當(dāng)該項(xiàng)工作完成后，耗材的招標(biāo)、采購(gòu)等環(huán)節(jié)都將更為清晰，也為其醫(yī)保支付的精細(xì)化管理奠定了基礎(chǔ)。

《通知》還明確提出，要適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革“技術(shù)勞務(wù)與物耗分開(kāi)”的原則，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目與醫(yī)用耗材支付管理聯(lián)動(dòng)，逐步將未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成的一次性醫(yī)用耗材按規(guī)定納入醫(yī)保支付管理范圍。

以往醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值與醫(yī)用耗材的市場(chǎng)價(jià)值常被混為一談。甚至由于劃分不夠清晰，還為“以耗材養(yǎng)醫(yī)”提供了土壤，進(jìn)而衍生出腐敗問(wèn)題。伴隨著技耗分離，未來(lái)針對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)院耗材的價(jià)格改革都會(huì)更加精準(zhǔn)。

03

探索新準(zhǔn)入模式

獨(dú)家高值耗材迎利好

國(guó)家醫(yī)保局指出，一直以來(lái)，國(guó)家層面對(duì)醫(yī)用耗材采取排除法管理。具體支付范圍由各地根據(jù)“保基本”的功能定位、基金承受能力、以及臨床需求等因素確定。

據(jù)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)道，目前只有少數(shù)高治理水平省市實(shí)行準(zhǔn)入管理。各地在規(guī)則程序、支付范圍、報(bào)銷(xiāo)方式和報(bào)銷(xiāo)比例存在較大差異，導(dǎo)致醫(yī)保支付范圍、報(bào)銷(xiāo)水平等差異較大，與廣大參保人的保障需求還有差距。

《通知》提出要探索對(duì)獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過(guò)談判等方式準(zhǔn)入，本次上海就采用了相應(yīng)手段，這對(duì)于創(chuàng)新醫(yī)療器械產(chǎn)品是重要機(jī)遇，也有助于行業(yè)良性發(fā)展。

根據(jù)《通知》，“十四五”期間，應(yīng)按準(zhǔn)入法完成制定全省(自治區(qū)、直轄市) 統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄。現(xiàn)階段已經(jīng)建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)，暫以國(guó)家醫(yī)保醫(yī)用耗材分類(lèi)與代碼為基礎(chǔ)，逐步向醫(yī)保通用名管理過(guò)渡。

現(xiàn)階段尚未建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄的地區(qū)要加大工作力度“十四五”期間建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄。對(duì)于通用名管理較為成熟的耗材類(lèi)別，國(guó)家將逐步制定全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保目錄，并逐步擴(kuò)大國(guó)家目錄涵蓋的耗材類(lèi)別范圍。

可見(jiàn)，以上海為代表的先行者，其成果有可能在未來(lái)輻射全國(guó)。從上海對(duì)先進(jìn)技術(shù)產(chǎn)品市場(chǎng)的考量，也體現(xiàn)出其對(duì)于創(chuàng)新的鼓勵(lì)，耗材的支付管理正進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。

附：

【來(lái)源：賽柏藍(lán)器械】