經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(naturalorificetransumbilicalsurgery，NOTUS)是目前國內(nèi)臨床剛剛開始開展的一種微創(chuàng)手術(shù)。NOTUS是經(jīng)臍置入帶有多個操作孔道的穿刺管，通過操作孔道置入手術(shù)器械完成手術(shù)操作，標(biāo)本經(jīng)臍孔取出。其手術(shù)切口位于臍部，因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，可達到令人滿意的美容效果。

1經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展過程

1.1手術(shù)的發(fā)展從傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)到單孔技術(shù)并非一蹴而就，以膽囊切除術(shù)為例，經(jīng)歷了從經(jīng)典的4個切口手術(shù)到微型腹腔鏡手術(shù)[1]、3切口[2]、2切口手術(shù)[3]，最終成功實施單孔手術(shù)的過程。下面是各種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的首次臨床報道資料：

1969年CliffordWheeless[4]首先報道了經(jīng)臍腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，Wheeless在2年內(nèi)對85名門診患者在局麻下進行該手術(shù)。隨后又為2600多名患者進行了這項手術(shù)，取得了令人滿意的美容效果。

1991年P(guān)elosi等[5]采用單孔技術(shù)成功實施了子宮及雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。這是第一例單孔多臟器聯(lián)合切除手術(shù)。

1992年P(guān)elosi等[6]首先報道了25例單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

1997年Navarra等[7]最早報道了10例經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)。

2007年Cobellis等[8]報道了首例腹腔鏡輔助的經(jīng)臍單孔Meckel憩室切除術(shù)。

2007年Rane等[9]首先報道了1例經(jīng)臍輸尿管切開取石術(shù)。

2007年Raman等[10]最先報道了經(jīng)臍單切口的3例腹腔鏡腎切除術(shù)，包括1例腎透明細(xì)胞癌和2例良性無功能腎，該技術(shù)開始應(yīng)用于惡性腫瘤的治療。

2008年Desai等[11，12]首先報道了經(jīng)臍單孔腎盂成形術(shù)及前列腺切除術(shù)。

2008年Kaouk等[13，14]報道了一系列的泌尿外科經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：腎臟冷凍療法2例，楔形腎活檢1例，根治性腎切除1例，骶骨陰道固定術(shù)4例，曲張靜脈切除4例。

2008年Gill等[15]報道首次成功實施4例活體腎移植供者經(jīng)臍單孔供腎切除術(shù)。

2008年11月13日齊魯醫(yī)院胡三元教授等為1例膽囊結(jié)石患者成功實施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，至今已成功完成3例。

此外，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)還應(yīng)用于袖套胃切除術(shù)[16]、胃捆扎術(shù)[17]、右半結(jié)腸切除術(shù)[18]等。

1.2器械的改進單孔腹腔鏡技術(shù)的興起帶來了相應(yīng)器械的研發(fā)，以下是文獻資料中描述已用于臨床的單孔手術(shù)器械：Uni-X：呈倒錐形，有3個器械入口，可插入5mm器械。橡膠活瓣可防止氣體漏出。UniX通過縫合于筋膜層固定。臍部切口長度15-35mm。已應(yīng)用于經(jīng)臍單孔腎活檢、根治性腎切除[13]、曲張靜脈切除[14]、右半結(jié)腸切除[18]等。

RPort：呈盤狀，切口長度15～25mm，可容納2個5mm及1個12mm器械。通過內(nèi)外環(huán)固定于腹壁。用于防漏氣的活瓣由熱塑彈性體制成，已應(yīng)用于腹腔鏡經(jīng)臍單孔膽囊切除[19]、前列腺切除[12]、睪丸固定術(shù)、睪丸切除術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎切除[20]、腎盂成形術(shù)[11]等。

Gelport：呈盤狀，由內(nèi)外環(huán)組成，切口10～25mm，Gelport下的數(shù)層抗菌防水防護膜可防止氣體漏出，能夠插入3-5個器械，避免了因器械少顯露困難而需要縫線懸吊的情況。已用于腹腔鏡經(jīng)臍經(jīng)膀胱的前列腺摘除[21]及根治性腎切除[22]等。

其他器械：包括可彎曲的內(nèi)鏡、抓鉗、持針器、剪刀等。

2經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)的思考

2.1優(yōu)勢單孔手術(shù)臍部切口長約10～20mm，體表無明顯手術(shù)瘢痕，因手術(shù)切口可被臍孔皺襞所掩蓋，具有令人滿意的美容效果;可降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如：切口疝、切口感染等;減輕術(shù)后疼痛，減少了術(shù)中、術(shù)后麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥物的用量，住院時間短，住院費用減少，如膽囊切除術(shù)患者可于術(shù)后第2天出院。與自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)NOTES相比，具有手術(shù)環(huán)境無菌，可應(yīng)用現(xiàn)有器械，學(xué)習(xí)時間短等優(yōu)點。

2.2局限手術(shù)操作較困難，因器械置入部位集中，難以形成操作三角，器械相互干擾影響操作及手術(shù)視野。器械和光源同軸在一定程度上會影響術(shù)者對深度和距離的判斷。受操作孔道數(shù)目限制，手術(shù)部位或鄰近臟器的牽引有一定困難。操作受病人體型影響較大，如肥胖病人、身材較高患者手術(shù)較為困難。

2.3手術(shù)技巧如膽囊難以取出可先抽盡膽汁。對于膽囊顯露困難及初學(xué)者，可采用腹壁懸吊膽囊法，即經(jīng)肋弓下穿刺克氏針，通過膽囊底向上懸吊和牽引膽囊，顯露膽囊三角。如顯露不滿意可穿刺膽囊壺腹向外側(cè)牽引，進一步顯露膽囊三角。應(yīng)用可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀等器械可形成操作三角，使操作更加方便，手術(shù)效率顯著提高;使用尖端可彎曲的5mm腹腔鏡能保證良好的手術(shù)視野;使用不同長度的器械，可減少體外控制手柄部位的相互干擾。也可設(shè)計比較隱蔽的、流線型的手柄應(yīng)用于臨床。專用器械價格昂貴，利用一次性無菌手套代替多操作孔的穿刺套管，可減少器械間的相互干擾，操作靈活，經(jīng)濟上能為更多患者所接受。

隨著腔鏡技術(shù)和治療性內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展與日臻成熟，我們已經(jīng)進入了微創(chuàng)外科時代。在為患者解除病痛的同時，盡可能減輕對患者造成的醫(yī)源性創(chuàng)傷始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律，因此微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展方向應(yīng)當(dāng)是使手術(shù)更加微創(chuàng)，使患者的生活質(zhì)量進一步提高，實現(xiàn)微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)(naturaloriticetransumbilicalendoscopicsurgery,NOTES)正是在這樣的背景下應(yīng)運而生，其優(yōu)勢在于減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減少術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)等[1]。真正的自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)由于設(shè)備和器械的限制，如安全的腹腔入路、空腔臟器穿刺口的安全閉合、感染、縫合技術(shù)等，目前仍處于探索階段。臍是胚胎時期的自然孔道，也是身體上與生俱來的瘢痕，如能通過臍孔完成腹腔內(nèi)臟器的手術(shù)，既能夠避免腹壁切口，實現(xiàn)無瘢痕(NoScar)手術(shù)的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，同時還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械完成操作，因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道外科技術(shù)，又稱為(embryonicnaturalorificetransumbilicalendoscopicsurgery，ENOTES)或(naturalorificetransumbilicalsurgery，NOTUS)。

案例

1.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)是目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)最為成熟的應(yīng)用領(lǐng)域之一，其發(fā)展過程經(jīng)歷了由三孔向兩孔再向單孔的過渡。1999年Bresadola等[2]報道了一組經(jīng)臍和肋弓下輔助操作孔的兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，采用該技術(shù)的患者術(shù)后疼痛評分及術(shù)后24h鎮(zhèn)痛劑用量均顯著低于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。Cuesta等[3]則將一根直徑1mm的克氏針經(jīng)肋弓下穿刺用以懸吊和牽引膽囊，代替肋弓下操作孔，完成了10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。平均手術(shù)時間為70min，無一例中轉(zhuǎn)開腹及任何術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。印度學(xué)者Palanivelu等[4]報道了10例經(jīng)肋弓下置入3mm抓鉗輔助的經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)。雖然從嚴(yán)格意義上講上述研究因為仍存在肋弓下輔助操作孔造成的微小瘢痕并不能稱為純粹的腹壁“無瘢痕(NoScar)”手術(shù)，但這些研究為經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)奠定了基礎(chǔ)。Navarra等[5]在1997年最早報道了經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)，接著1999年P(guān)iskun等[6]也相繼做了同樣的報道。在他們的報道中，分別將兩個5mm穿刺套管通過臍部一個切口置入腹腔內(nèi)，為方便手術(shù)操作，經(jīng)腹壁在腹膜腔內(nèi)固定2～3根牽引線懸吊膽囊，連接兩個經(jīng)臍5mm戳孔，將標(biāo)本取出。由于操作過程復(fù)雜繁瑣，未能得到廣泛認(rèn)可，也未見他們的后續(xù)報道。

2008年5月28日我們?yōu)橐幻橛新阅懩已椎?5歲女性膽囊結(jié)石患者成功實施了經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。患者采用分腿位，術(shù)者位于患者兩腿之間，助手分別位于患者的左、右側(cè)。取臍孔上緣小切口長約2.5cm，開放式入腹，置入連接好兩個5mm及一個10mmTrocar的三通道防漏氣操作裝置，制造氣腹。以10mmTrocar置入腹腔鏡，自兩個5mmTrocar各進入一把常規(guī)腹腔鏡器械，分別用于牽引暴露和解剖分離。膽囊切除方法同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽囊切除后自臍部切口取出[7，8]。患者在術(shù)后第1天出院。目前我院已經(jīng)完成此類手術(shù)32例，所有病例均應(yīng)用現(xiàn)有腹腔鏡器械完成，平均手術(shù)時間40min，均于術(shù)后第1、2天出院，未出現(xiàn)并發(fā)癥，取得了很好的美容效果。

2經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)難點

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術(shù)的手術(shù)步驟與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基本一致，但是在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進入腹腔，造成了一系列操作上的困難。首先，各種器械表現(xiàn)為直線視野(inlinevision)，使術(shù)者對距離和深度的判斷更為困難。特別是在使用常規(guī)腹腔鏡器械時，直線視野問題顯得尤為突出，甚至器械本身會遮擋器械尖端，造成操作精準(zhǔn)度下降。其次，常規(guī)腹腔鏡下各種器械形成三角形排列(Triangulation)，便于牽拉和顯露。單孔操作時，器械經(jīng)單孔進入腹腔，無法在腹腔內(nèi)形成三角形，不利于器官的牽拉，較難形成良好的顯露。再次，Trocar和器械經(jīng)單孔進入腹腔，勢必在腹腔外造成Trocar和器械手柄的擁擠(externalinstrumentcrowding)，從而嚴(yán)重影響操作。有時，腹腔外器械的擁擠甚至成為影響手術(shù)操作最主要的因素。最后，患者的自身條件也影響經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的操作。對于肥胖的患者，由于腹壁較厚，更加限制了操作孔的自由度，故一般不適宜行上腹部手術(shù)。對于身高過高的患者，由于臍部遠離上腹部，進入器械較深，容易造成腹腔外器械的擁擠，不利操作。因此，在實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的初期，應(yīng)嚴(yán)格選擇患者。

3經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的改進

為了滿足經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的需要，各生產(chǎn)廠家研發(fā)了相應(yīng)的手術(shù)器械，如可彎曲的抓鉗、分離鉗、剪刀;尖端可彎曲的5mm腹腔鏡等。這些器械的進步大大促進了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展。RealHand系列手術(shù)器械具有多個關(guān)節(jié)，能夠較為靈活的完成多種操作，其5mm的直徑也充分節(jié)省了空間。美國費城Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Curcillo等[9]已經(jīng)采用該設(shè)備完成了包括闌尾切除、疝修補、膽囊切除、減肥手術(shù)、脾切除術(shù)和部分婦科及泌尿科手術(shù)在內(nèi)的近100例各種經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)。我院采用Covidinautosuture系列腹腔鏡器械，術(shù)中根據(jù)操作需要將其形成不同彎曲角度以完成手術(shù)操作，應(yīng)用較方便。

為保證安全制造氣腹并便于器械的操作，單孔穿刺設(shè)備也在不斷改進。我院在實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的初期，采用自制三通道防漏氣裝置，設(shè)備較為簡陋且容易漏氣。后經(jīng)不斷摸索，現(xiàn)在取臍孔上緣小切口長約2.5cm，切開皮膚，分離皮下脂肪至腹直肌前鞘，直接自切口依次穿入兩個10mm及一個5mmTrocar。利用腹直肌和腹直肌鞘防止漏氣，效果良好。膽囊切除后，連接兩個10mm戳孔，取出膽囊，常規(guī)縫合戳孔和切口，至今未出現(xiàn)臍疝等并發(fā)癥。目前國外多采用多孔道Trocar，如Rport(AdvancedSurgicalConcepts，Wicklow，Ireland)和UniX(PnavelSystems，Morganville，NJ，USA)等，但目前還未引入國內(nèi)。

展望：

如今我們正處在科技爆炸的年代，外科技術(shù)的飛躍為我們帶來了單孔腹腔鏡技術(shù)，雖然其尚處于探索階段，但具有明確的優(yōu)勢：無瘢痕，加強了美容效果，同時因切口減少使術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)快，戳孔疝和戳孔感染發(fā)生的幾率降低等。

NOTES手術(shù)要應(yīng)用于臨床尚有不可忽視的安全問題需要克服，如切口的安全閉合和腹腔感染的預(yù)防。因此經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是現(xiàn)階段最具可行性的“NoScar”技術(shù)。它是NOTES時代的中間過渡期，是目前腹腔鏡外科的發(fā)展方向。隨著相應(yīng)器械的研發(fā)，腹腔鏡單孔手術(shù)之路將更加寬廣。