【摘要】目的:探討改良腦室-心房(V-A)分流術在腦室-腹腔(V-P)分流術失敗的腦積水病人中的應用價值。方法:對20例多次行V-P分流術失敗的病人應用頸內靜脈穿刺術，通過8F導管鞘將V-A分流管引至右心房，實現(xiàn)V-A分流術。結果一次操作成功19例(95%);另1例調整分流管心房端后分流通暢。隨訪時間2～20個月，平均8個月;頭顱CT復查均見腦室明顯回縮，病人臨床癥狀消失，恢復日常生活及工作，均達臨床治愈。結論:對于行V-P分流術失敗的病人應積極改行V-A分流術。改良V-A分流術是一種微創(chuàng)治療方法，不影響局部血液循環(huán)，操作方法簡便，無明顯并發(fā)癥。

【關鍵詞】腦積水 腦室腹膜分流術 腦室心房分流術

腦室-腹腔(V-P)分流術是目前治療腦積水的首選方法，但其再手術率高，常常需多次進行分流管調整或拔除后再植，加重了病人的痛苦和經(jīng)濟負擔。2004年6月～2006年10月，我們對20例行V-P分流術失敗的腦積水病人采用改良微創(chuàng)腦室-心房(V-A)分流術進行腦室顱外分流，效果良好，現(xiàn)介紹如下。

1 、對象與方法

1.1 一般資料 男12例，女8例;年齡18～63歲，平均43歲。曾行V-P分流術或分流管腹腔端調整術3～8次，平均4次。腦積水原因：顱腦外傷15例，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。臨床表現(xiàn)：頭痛17例，惡心、嘔吐14例，反復發(fā)熱9例，意識障礙14例，步態(tài)不穩(wěn)8例，遺尿12例，腹部膨隆9例，腹肌緊張8例，腹痛13例，腹部包塊3例。再手術原因：分流管腹腔端包裹7例，包裹性積液5例，腹腔感染4例，腦脊液蛋白定量高3例，反復腹痛1例。

1.2 術前準備 本組病人術前均行頭顱CT或MRI檢查，確診腦積水V-P分流術失敗，并進行術前評估。腹腔感染或顱內感染者及時拔除分流管，加強抗感染治療，待3次腦脊液常規(guī)檢查提示細胞數(shù)正常后手術。

1.3 手術主要器械 頸內靜脈穿刺采用7號中心靜脈穿刺包;分流管為合適壓力的成人抗虹吸腦室腹腔分流管(MedtronicNeurosurgeryDelta)或一般的腦室腹腔分流管，8F導管鞘(介入治療穿刺股動脈用，其管徑大于分流管管徑，可保證分流管順利穿過)。

1.4 手術操作方法 頭部操作與經(jīng)典手術相同。頸部操作：全麻下，病人平臥位，右肩下墊一薄墊，使肩及枕呈過伸位，頭轉向左側，使靜脈充盈以防止空氣栓塞。取胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者構成的三角區(qū)頂點為穿刺點。在穿刺點內側，用左手食指摸清頸動脈搏動，保護頸動脈，右手持內有肝素鹽水的穿刺針，針頭指向同側乳頭或鎖骨頭內側、與冠狀面呈30°角穿刺，邊進針邊抽吸，進針約2.5～4.0cm即可刺入頸內靜脈，見暗紅色靜脈血液回流，說明穿刺成功，記錄此時穿刺針前端至皮膚的長度(L)。固定穿刺針并插入導引導絲至預計深度，退出穿刺針后，8F導管鞘沿導引導絲進入的長度(L1)應大于L約1～2cm，固定導管鞘，將導引導絲退出。注滿肝素生理鹽水的分流管心房端沿導管鞘進入頸內靜脈。分流管頭端連接中心靜脈壓的測壓計，通過對中心靜脈壓的觀測，調整心房端分流管至合適長度，撤出導管鞘(撤退時應邊撤邊送分流管，防止分流管脫出)，剪去頭端多余的分流管，與閥門相連接的處理方法及腦室端穿刺置管同經(jīng)典手術。穿刺點處皮下深筋膜用小針細絲線縫合固定分流管，防止其滲血及脫出。

2、結果

本組一次操作成功19例(95%);另1例分流后效果不明顯，術中再次檢查見分流管在頸內靜脈進入右心房處彎曲折疊，調整后分流通暢。本組切口均Ⅰ期愈合，無頸部切口出血、血氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，無頜面頸部或上肢靜脈血流受阻情況。隨訪2～20個月，平均8個月。頭顱CT復查示分流管位置合適，腦室較術前明顯縮小，均恢復至接近正常大小;病人臨床癥狀消失，恢復日常生活及工作，均達臨床治愈。

3 、討論

分流管阻塞是V-P分流術失敗最常見的原因，在V-P分流再手術病例中占80%以上①。本組導致分流管腹腔端堵塞的最主要原因為大網(wǎng)膜包裹、包裹性積液，其次為腹腔感染、腦脊液蛋白定量高等;1例病人反復腹痛，考慮是腦脊液刺激腹膜造成的。為防止分流管在腹腔內被大網(wǎng)膜黏連包裹，我們曾在鏡下將腹腔分流管固定在肝膈間隙，但臨床發(fā)現(xiàn)：由于分流管在肝膈間隙不移動，仍有被周圍軟組織黏連包裹導致堵塞的情況發(fā)生。對V-P分流術后反復感染的病人，我們認為：必須拔除分流管，才可徹底控制感染。此時，若發(fā)生急性腦積水，可同時行額角穿刺外引流。但即使控制感染后再行V-P分流術，仍容易發(fā)生黏連包裹堵塞分流管或腹腔感染。此外，我們還發(fā)現(xiàn)：對腦積水V-P分流術失敗后反復調整或更換分流管的病人，每次恢復程度均難以達到上次調整前的狀態(tài)。因此，對于V-P分流術后分流管多次堵塞的病人，不斷調整分流管腹腔端還是選用其他腦室顱外分流方法，已成為神經(jīng)外科醫(yī)生關注的問題②。由于V-A分流術需將分流管永久留置于心臟內，干擾心臟生理環(huán)境，有引起心臟驟停的危險及一些其他心血管并發(fā)癥的可能，以往認為只適用于不能行V-P分流術的病人。本組均在V-P分流術失敗的情況下改行上述改良微創(chuàng)V-A分流術，術后病人反應輕，無明顯并發(fā)癥。因此，隨著分流管材料的改進和可選用抗生素種類的增多，對多次V-P分流失敗的病人，應積極果斷地采取V-A分流術。

傳統(tǒng)V-A分流術在放置心房分流管時，需在頸部做一切口，解剖分離出頸內靜脈和面總靜脈，經(jīng)面總靜脈近端插入分流管達頸內靜脈、無名靜脈、上腔靜脈至右心房，術中操作復雜，路徑長，且有損傷頸內靜脈、面總靜脈引起出血的風險;另外，頸部切口也影響美觀。如采用頸外靜脈插入分流管，由于頸外靜脈有兩個靜脈瓣，分別位于鎖骨上4cm和頸外靜脈與鎖骨下靜脈的匯合處，且頸外靜脈進入鎖骨下靜脈時呈直角，分流管在該處較難通過，有被送向血管遠端的可能，故存在術中不易控制的缺點。

為此，我們對經(jīng)典V-A分流術進行了改良，取得了較好的療效。右胸膜頂較左側低，右側頸內靜脈的穿刺點到乳頭的連線，幾乎與頸內靜脈的走向平行，容易穿刺，更不會穿破胸導管，所以右頸內靜脈是可選擇的最佳途徑。與傳統(tǒng)術式比較，改良的V-A分流術僅需在頸部穿刺進入頸內靜脈，創(chuàng)傷小、操作簡單，路徑短、愈合快;同時我們應用8F導管鞘，在不改變原分流管前端結構的情況下，將分流管經(jīng)導管鞘安全順利送至右心房。以往通過剪掉分流管帶裂隙的盲端后經(jīng)導引導絲送入心房，這樣破壞了分流管的完整性，增加了心房內血液通過斷端反流或形成血栓的危險。王秋華等③曾報道2例V-A分流術后病人，在低頭憋氣用力時突然出現(xiàn)頭疼、嘔吐甚至暈倒，頭顱CT發(fā)現(xiàn)側腦室內有血液，考慮心房血液反流至腦室。改良的V-A分流術沒有破壞分流管的完整性，能有效避免這一危險，本組隨訪中未見類似事件發(fā)生。

我們認為，V-A分流術需注意以下幾點：①有肝硬化等腹腔內病史者，不適合行V-P分流術，可考慮V-A分流術。②對于V-P分流術后分流管腹腔端反復堵塞調整不良者應及時改行V-A分流術。③反復腹腔感染的病人應及時拔除分流管，控制感染后改行V-A分流術。④懷疑顱內感染的病人，術前至少檢查3次腦脊液細胞數(shù)全部正常后方可手術。⑤對V-P分流通暢，但反復腹痛的病人，可改行V-A分流術。V-A分流術的禁忌證：①心功能不全、先天性心臟病、肺動脈高壓或呼吸系統(tǒng)疾病者。②顱內感染未控制或顱內出血。③腦脊液含有絮狀物等有形物質。④頭部、頸部及胸部皮膚有感染者。此外，操作過程中應嚴格注意防止氣栓及血栓的形成。

通過本組經(jīng)驗我們認為，改良的V-A分流術有以下優(yōu)點：①采用8F導管鞘將分流管引入右心房，保證了分流管的完整性，有效避免斷端反流或形成血栓的危險。②V-A分流術只需做頭、頸部兩處切口，術野小，創(chuàng)傷較輕微，感染機會較少。③手術區(qū)域的局部解剖結構簡單，手術操作較易掌握。④手術成功率高。⑤并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生率低。⑥縮短住院周期，節(jié)省病人費用，具有良好的社會效益。因此，對V-P分流失敗者，應積極果斷改行微創(chuàng)改良式V-A分流術。

【參考文獻】

[1] COZZENS J W, CHANDLER J P. Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associated with slit valves or distal slits in the peritoneal catheter [J]. J Neurosurg, 1997, 87(5): 682-686.

[2] 周東, 詹升全, 李昭杰, 等. 腦室-心房分流術治療腦積水的再評價 [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2005, 10(8): 374-375.