【關鍵詞】宮頸上皮內瘤;變錐切術;切緣陽性

宮頸錐切術后切緣陽性普遍認為是宮頸上皮內瘤變(cervica lintraepithelial neoplasia，CIN)病變復發或持續性的一個重要危險因素。本次研究對運用宮頸錐切術治療CINII～III級術后切緣陽性患者22例分析報道如下。

1、資料和方法

1.1 一般資料 2003年1月至2006年12月期間永康市紅十字會醫院收治的328例CINII-III級患者，以電子陰道鏡下多點活檢的病理結果為診斷CIN的標準，均接受宮頸錐切術治療。術后病理檢查證實切緣陽性22例(6.7%)，患者年齡26～49歲，平均(35.21±9.90)歲，其中切緣陽性處為CINI級12例，CINII級3例，CINIII級7例，其中伴有高危型人乳頭瘤病毒(HPV)感染21例。

1.2 CIN的診斷 依據根據細胞異常的程度，CIN病可分為3級。CINI級：異型性細胞局限在鱗狀上皮層的下1/3;CINII級：異型性細胞局限在鱗狀上皮層的下1/3～2/3;CINIII級：異型性細胞幾乎累及全部上皮細胞層，即宮頸重度不典型增生及原位癌。所有病理檢查均由專業病理醫師做出診斷。

1.3 HPV-DNA檢測方法 使用美國Digene公司提供的HC-IIHPV-DNA檢測試劑盒檢測樣本中的HPV-DNA含量，可1次檢測13種高危型HPV病毒(包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、69型)。判斷HPV陽性結果診斷界值：HPV-DNA含量為檢測樣本的相對光單位(relativelightunit，RLU)/標準陽性對照的RLU≥1.0，相當于標本中檢出的HPV負荷量≥1.0pg/ml。

1.4 治療方法 選擇在月經干凈后3～7d行宮頸錐切術，患者取膀胱截石位，暴露宮頸后用碘液染色明確病灶范圍，距宮頸病灶外0.5cm處用手術刀或高頻電波刀做一錐形環切，錐高2.0cm，切除組織標記部位做病理檢查。

1.5 隨訪 術后3月第1次隨防，記錄陰道出血、分泌物、宮頸修復、月經周期表現等情況，術后2年內每3月隨訪1次，行液基薄層細胞學檢查、電子陰道鏡交替檢查并活檢。同時，所有患者均每6月作HPV-DNA檢測。

2、結果

本組22例患者中，術前宮頸表現為中度糜爛13例，重度糜爛9例，宮頸錐切術后創面均愈合，表面光滑。7例CINIII級患者中，2例術后3月再行宮頸錐切術復切，術后隨訪無異常;5例患者選擇隨訪，其中1例隨訪20月時發現宮頸浸潤癌，行宮頸癌根治術，術后隨訪無異常;4例隨訪后發現CIN病灶自然消退，隨訪至今未發現CIN，并有1例患者于術后37月足月平產一活嬰。12例切緣CINI級和3例切緣CINII級患者均選擇隨訪，目前已隨訪4～46月，發現CIN病灶均自然消退。

3、討論

近年來，由于人們保健意識的增強以及檢查手段的不斷更新，宮頸上皮內瘤變這一宮頸癌前期病變的檢出率不斷增加，高頻電波刀作為一種治療方法，逐步應用于臨床。高頻電波刀是通過金屬絲內電極尖端產生38mHz的超高頻電波，因組織本身的阻抗吸收電波，瞬間產生高熱，使細胞內水分形成蒸汽來完成切割、止血等手術目的，一般認為術后切緣病理組織學是評價手術是否成功的一個指標。Gimpelson等^②指出切緣有高級別的非典型增生、累及腺體、多點病灶是殘留或復發預測指標。如何掌握手術切除組織的深度和范圍，既保證切除邊緣陰性，降低病變復發率，又不至于因怕切緣陽性致使切除組織過多，是當前CIN手術研究的一個重要內容和發展方向。臨床實際操作中發現宮頸錐切術的效果主要與宮頸病變的范圍有關，本次研究病例中宮頸中、重度糜爛占100%，宮頸病變達全唇甚至陰道彎隆部受累，手術切凈較為困難。因此，對于肉眼宮頸病變范圍大的患者，手術時要仔細，運用多種電極按照碘試驗確定的范圍切除病灶。

宮頸錐切術后切緣陽性的進一步治療趨于保守。文獻報道，宮頸錐切術治療CINIII級后切緣陽性率為4.1%～41.0%^③，本次研究發現宮頸錐切治療CINII～III后切緣陽性率為6.7%，與報道類似。目前普遍認為：宮頸切除組織切緣陽性是CIN病變復發或持續性的一個重要危險因素，尤其是宮頸管組織的切緣陽性，復發率達25.0%～50.0%^④。因此，切緣陽性患者的處理非常重要。Milojkovic等^③主張對切緣處為CINIII級患者，若無隨訪條件應再次手術，并提出了CIN行宮頸錐切術后再次手術的指征是：①手術切緣陽性，且隨訪不能保證;②隨訪過程中宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查發現異常。本次研究中2例患者切緣處CINIII級術后拒絕保守處理行再次手術，術后隨訪無異常發現。但也有作者認為，由于宮頸錐切術后電凝產生的熱效應和傷口愈合過程中的炎癥反應，CINIII級切緣陽性患者的病變殘余率只有6.0%～27.0%，且大部分切緣陽性處CINIII級在隨訪中并未發現病灶持續存在或復發，因此切緣CINIII患者僅需嚴密隨訪_⑤。本次研究4例切緣CINIII級患者未接受進一步處理，錐切術后隨訪發現CIN病灶自然消退，其中1例患者術后足月平產，但有1例切緣CINIII級患者宮頸錐切術后隨訪20月時發現浸潤癌，行宮頸癌根治術，術后隨訪無異常。因此，結合文獻一般認為，對于切緣CINIII級強烈要求生育者，可不補充手術，但需密切隨訪;如隨訪宮頸細胞學、陰道鏡和組織學檢查異常者，需進一步治療，治療方式有再次宮頸錐切術和子宮切除術;無隨訪條件者，則需再次行宮頸切除術。選擇再次宮頸錐切術時，應考慮手術并發癥的危險和根治殘余病變的要求，時間一般在初次宮頸切除治療后3～6月進行。本次研究12例切緣CINI級和3例切緣CINII級的患者未予治療，錐切術后細胞學檢查CIN病灶自然消退，隨訪4～46月未發現CIN。因此主張對切緣CINI～II級的患者可通過細胞學、陰道鏡隨訪進行病情監測，不需要補充手術。

不管是采用何種處理方法，CIN患者的隨訪是非常重要的。隨訪時間和方法可遵循2001年ASCCP推薦的指南^⑥。CINII～III級患者治療后間隔4～6月復查細胞學或細胞學和陰道鏡聯合檢查，連續3次檢查結果正常后推薦每年復查細胞學1次;也可以采用高危HPV-DNA檢驗作為治療后檢測方法，一般CINII～III級治療后6月時測定高危HPV，若陰性則推薦每年1次細胞學檢查。也有學者發現，高級別CIN患者在治療后的10年內其浸潤癌發生的風險比較高，因而對于高級別CIN患者治療后應每年接受宮頸癌細胞學檢查1次，連續10年后可恢復到常規篩查;而對于低級別CIN患者治療后分別在第6、12、24月接受宮頸癌細胞學檢查1次，然后恢復到常規篩查。

【參考文獻】

[1]Naumann RW,Bell MC,Alvarez RD,et al.LLETZ is an acceptable alternative to diagnostic cold-knife conization[J].Gyneco Oncol,1994,55(2):224-228.

[2]Gimpelson RJ,Graham B.Using amino cerv after cervical LEEP[J].J Reprod Med,1999,44(3):275-278.

[3]Milojkiovic M.Residual and recurrent lesions after conization for cervical intraepithelial neoplasia grade 3[J].Int J Gynecol Obstet,2002, 76(1):49-53.

[4]Lapaquette TK,Dinh TV,Hanningan EV,et al.Management of patients with positife margins after cervical conization[J].Obstet Gynecol,1993, 82(3):440-443.

[5]Johnson N,Khalili M,Hirschwete L,et al.Prechcting resi- dual disease after excision of cervical dysplasia [J].Int J Obster and Gynecol,2003, 110(10):952-955.

[6]Wright TC,Cox T,Massad LS,et al.2001 Consensus guide-lines for the mangagement of the woman with cervical intraepithelial neoplsia[J].Am J Obstet Gynecol,2003,189(2):295-304.