醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)管時(shí)代到來，全環(huán)節(jié)掃描，精準(zhǔn)鎖定數(shù)據(jù)異常，隱秘癥結(jié)無處遁形。

01全面排查：骨科、冠脈介入、血液凈化

近日，河北省醫(yī)保局、河北省人民檢察院、河北省公安廳、河北省財(cái)政廳、河北省衛(wèi)健委印發(fā)《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治實(shí)施方案》(以下簡稱《方案》)，決定在全省范圍開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作。

根據(jù)《方案》，要聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域。

對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，各級(jí)醫(yī)保部門要結(jié)合本地實(shí)際，按照國家醫(yī)保局印發(fā)的《骨科高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》、《冠狀動(dòng)脈介入治療專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》、《血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南(2023版)》全面開展排查整治。對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等，查處欺詐騙保典型案例。

《方案》還明確，要聚焦重點(diǎn)藥品、耗材。

運(yùn)用河北省的大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測(cè)，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點(diǎn)關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。結(jié)合省醫(yī)保局印發(fā)的《關(guān)于開展十屆省委第二輪巡視發(fā)現(xiàn)違規(guī)套取醫(yī)保資金問題專項(xiàng)整治工作方案》《重點(diǎn)藥品醫(yī)保基金使用監(jiān)督專項(xiàng)行動(dòng)工作方案》要求，聚焦單人多次、單次大額、單品種藥品使用異常、日均金額過大等異常數(shù)據(jù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)，精準(zhǔn)鎖定線索。

2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前重點(diǎn)耗材如下:

不難看出，今年對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)管力度將進(jìn)一步強(qiáng)化。

4月，國家醫(yī)保局、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全。文件還指出，要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的銜接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索，推進(jìn)打擊欺詐騙保、糾正醫(yī)藥領(lǐng)域不正之風(fēng)與腐敗問題一體糾治。

5月19日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要壓實(shí)醫(yī)保基金使用和監(jiān)管的各方責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。

要優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，加強(qiáng)信息智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督，進(jìn)一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)保基金使用和監(jiān)管改革，及時(shí)總結(jié)推廣實(shí)踐中行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法，建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力。

在更趨嚴(yán)格的常態(tài)化監(jiān)管之下，各類欺詐騙保行為的灰色空間將進(jìn)一步瓦解。

02強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查，啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制

2023年，技術(shù)手段、大數(shù)據(jù)篩查在醫(yī)保基金監(jiān)管過程中將發(fā)揮更為清晰的作用。

國家層面發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的通知》中明確強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持信息賦能。以國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)為依托，構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，篩查分析可疑數(shù)據(jù)線索，不斷完善非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的整體布局。建立部門間數(shù)據(jù)共享與研判機(jī)制，精準(zhǔn)打擊各類欺詐騙保行為。

地方層面已經(jīng)行動(dòng)起來了。

今年3月，河北省醫(yī)保局印發(fā)《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析制度(試行)》。其中明確，省級(jí)醫(yī)療保障部門通過定期數(shù)據(jù)篩查和不定期數(shù)據(jù)巡查相結(jié)合的方式，推送異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)供市縣醫(yī)療保障部門進(jìn)行監(jiān)管。異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)可用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查和醫(yī)療保障部門日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項(xiàng)治理、舉報(bào)核查、異地稽核等。

根據(jù)上述文件，數(shù)據(jù)采集字段包含但不限于參保人基本信息、就診機(jī)構(gòu)、就診時(shí)間、疾病診斷、疾病病種、藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施、輔助檢查、結(jié)算時(shí)間、就診次數(shù)、醫(yī)務(wù)人員信息及各采集字段關(guān)系等。

數(shù)據(jù)分析方面，各市級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)按照《河北省醫(yī)療保障基金檢查問題指南》藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目、醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議、監(jiān)督檢查判例、專家審核論證意見等，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用的藥品、耗材、診療項(xiàng)目是否符合患者病情、性別等情況進(jìn)行分析，并對(duì)異常數(shù)據(jù)以及波動(dòng)情況等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)信息技術(shù)機(jī)構(gòu)或第三方機(jī)構(gòu)建立分析模型，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

分析模型應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注分解住院、掛床住院，違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，藥店進(jìn)銷存不準(zhǔn)確、購藥頻繁刷卡及大額刷卡等。

數(shù)據(jù)將生成預(yù)警。

根據(jù)文件內(nèi)容，通過分析定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品耗材價(jià)格、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)，結(jié)合診療規(guī)范、醫(yī)療保障政策等形成預(yù)警提醒指標(biāo)，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用指標(biāo)出現(xiàn)特定情形時(shí)，各級(jí)醫(yī)療保障部門要按照管理權(quán)限及時(shí)對(duì)其進(jìn)行預(yù)警和提醒，如“同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同醫(yī)用耗材結(jié)算價(jià)格最高”“同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄外項(xiàng)目使用率超出協(xié)議約定”“輔助治療項(xiàng)目使用超閾值”等。

數(shù)據(jù)應(yīng)用方面，省級(jí)醫(yī)療保障部門通過比對(duì)、分析、篩選確定異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，定期或不定期下發(fā)各級(jí)醫(yī)療保障部門。各市縣級(jí)醫(yī)療保障部門要建立異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查臺(tái)賬，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)檢查、重點(diǎn)抽查、突擊檢查、詢問回訪、病例抽審等方式，核查異常數(shù)據(jù)和疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

切實(shí)用好“看”“問導(dǎo)”“析”“防”“處”六字現(xiàn)場(chǎng)檢查方法，結(jié)合數(shù)據(jù)線索，對(duì)集采政策落實(shí)、醫(yī)療保障價(jià)格管理、醫(yī)療保障目錄執(zhí)行、病人住院管理、進(jìn)銷存管理、特殊疾病門診、普通門診刷卡購藥等開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，提高案件查處效率。

可以預(yù)見，在智能監(jiān)管新階段，數(shù)據(jù)預(yù)警、飛檢、常態(tài)化監(jiān)管等多重震懾下，行業(yè)亂象將被深度清掃。

【來源：賽柏藍(lán)器械】