發(fā)布時間：2023/3/16 9:29:07

 

01飛檢管理辦法通過，5月1日起實施

 

昨日(3月14日)，國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)，將于2023年5月1日起施行。

 

 

《辦法》共5章、32條，規(guī)定了飛行檢查的遵循原則、啟動條件、組織方式、檢查要求、檢查程序、問題處理等內(nèi)容，為進一步規(guī)范飛行檢查工作提供了重要制度保障。具體包括：

 

明確飛行檢查的定義、原則、參與機制等內(nèi)容

 

規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門，被檢對象范圍為醫(yī)保定點機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等，同時規(guī)定可以聯(lián)合多部門或者聘請第三方機構(gòu)共同開展、協(xié)助開展飛行檢查。

 

明確飛行檢查的啟動情形、人員組成等內(nèi)容

 

規(guī)定飛行檢查組應(yīng)當由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機、一公開”檢查機制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。

 

明確飛行檢查的執(zhí)法程序等內(nèi)容

 

規(guī)定檢查人員應(yīng)當嚴格按照行政處罰程序有關(guān)規(guī)定進行調(diào)查取證，同時有關(guān)單位和個人具有配合調(diào)查的義務(wù)以及被檢對象具有陳述、申辯的權(quán)利。

 

明確飛行檢查的后續(xù)處理方式

 

規(guī)定檢查完成后應(yīng)依法依規(guī)對涉嫌違法違規(guī)的情形予以處理，明確協(xié)議處理、行政處罰、行紀銜接、問題移送以及飛行檢查“回頭看”等程序。

 

此外，還明確了負責(zé)辦法解釋的部門以及辦法實施時間，規(guī)定市級以下醫(yī)保行政部門可以參照本辦法組織檢查。

 

02飛檢顆粒度精細化，新的監(jiān)管風(fēng)暴來襲

 

長期以來，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域存在私自采購、開單提成、過度使用、商業(yè)統(tǒng)方等違規(guī)違法行為。從目前的落地情況來看，飛檢對上述行為已經(jīng)起到了敲山震虎的效果。

 

去年7月，國家醫(yī)保局首次公開發(fā)布《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》并明確指出，此輪檢查時間范圍為自2020年1月1日以來的醫(yī)保基金使用情況，即追溯過去兩年半的兩定醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。

 

從飛檢的具體內(nèi)容來看，對定點醫(yī)療機構(gòu)血液透析、高值醫(yī)用耗材(骨科、心內(nèi)科)等領(lǐng)域納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用(包括本地接收跨省異地就醫(yī)人員結(jié)算費用)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)協(xié)議履行及費用審核與結(jié)算支付，以及通過偽造醫(yī)學(xué)相關(guān)資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式騙取醫(yī)保基金行為進行檢查。

 

針對定點醫(yī)療機構(gòu)檢查包括：基金使用內(nèi)部管理情況，財務(wù)管理情況，病歷相關(guān)資料管理情況，藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理情況和分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范、違規(guī)收費(包括違規(guī)收取新冠病毒核酸和抗原檢測費用)、串換項目、違規(guī)采購線下藥品、未按要求采購和使用國家組織集采中選產(chǎn)品等行為。

 

由于“費用高昂”“耗材隱蔽”等特點，骨科、心內(nèi)科等領(lǐng)域向來被列為重點檢查對象。

 

2022年1月，北京市醫(yī)保局通報，北京前海股骨頭醫(yī)院以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出，被處罰款約1.42億元。

 

2022年4月，國家醫(yī)保局通報，2017年1月—2020年9月期間，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)保基金支付2000余萬元。此外，還發(fā)現(xiàn)其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金9107.41萬元。

 

根據(jù)國家醫(yī)保局公開信息，自2019年起，國家醫(yī)保局正式啟動醫(yī)療保障基金飛行檢查工作，累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。僅2022年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金22.9億元。

 

由于醫(yī)療行業(yè)本身的高壁壘性，對其進行檢查存在客觀難度，再加上人力畢竟有限，很容易出現(xiàn)漏查的情況。

 

基于此，《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》增加了數(shù)據(jù)分析方面的內(nèi)容，明確指出，要結(jié)合檢查重點,提前提取指定范圍內(nèi)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)等，開展前期篩查分析。

 

智能化手段的引入極大增強了飛檢甄別的精準性，醫(yī)保基金監(jiān)督顆粒度進一步提升。

 

國家醫(yī)保局在3月9日公布的《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)39.8萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3189家，行政處罰12029家，移交司法機關(guān)657家;處理參保人員39253人，其中，暫停醫(yī)保卡結(jié)算5489人，移交司法機關(guān)2025人。2022年，共追回醫(yī)保資金188.4億元。

 

2022年國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點醫(yī)療機構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

 

不難看出，未來的醫(yī)保飛檢將朝著智能化、專業(yè)化方向發(fā)展。2022年5月，國家醫(yī)保局宣布，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面建成，在全國31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團全域上線，可以為13.6億參保人提供醫(yī)保服務(wù)，也給醫(yī)保飛檢提供了技術(shù)層面的支持。

 

隨著醫(yī)保飛檢推進，過去不為人知的利益鏈得以曝光。雖然查的是醫(yī)院，但也對相關(guān)藥品、耗材企業(yè)產(chǎn)生了直接影響，可以倒逼其在進院和推廣環(huán)節(jié)更加規(guī)范，同時也對帶金銷售等違規(guī)行為進行了更嚴格約束。

 

附全文：

 

醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

 

第一章 總 則

 

第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范飛行檢查工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，制定本辦法。

 

第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查(以下簡稱飛行檢查)，是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

 

第三條 飛行檢查應(yīng)當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。

 

第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負責(zé)組織實施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。

 

省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門開展的省際聯(lián)合、交叉飛行檢查，應(yīng)當在啟動前向國家醫(yī)療保障行政部門備案。

 

第五條 醫(yī)療保障行政部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門溝通機制，加強協(xié)調(diào)配合，必要時可以聯(lián)合相關(guān)部門開展飛行檢查。

 

醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。

 

第六條 醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家?guī)欤嵭袆討B(tài)管理。

 

第七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強飛行檢查能力建設(shè)，按照國家有關(guān)規(guī)定，配置飛行檢查必要的檢查設(shè)備、執(zhí)法取證裝備，提高飛行檢查質(zhì)量和效率。

 

第八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監(jiān)督。

 

第九條 參加飛行檢查的人員應(yīng)當遵守法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。

 

第二章 啟 動

 

第十條 有下列情形之一的，醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查：

 

(一)年度工作計劃安排的;

 

(二)舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;

 

(三)醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;

 

(四)新聞媒體曝光，造成重大社會影響的;

 

(五)其他需要開展飛行檢查的情形。

 

第十一條 醫(yī)療保障行政部門原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。

 

有本辦法第十條第二項至第五項規(guī)定的情形，可直接開展檢查工作。

 

第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當統(tǒng)籌安排，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作保障，派出飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。

 

飛行檢查組應(yīng)當由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)的其他人員組成。

 

第十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場檢查工作。

 

第三章 檢 查

 

第十四條 飛行檢查組應(yīng)當制定飛行檢查的具體實施方案，明確檢查時間、方式、程序、重點、標準以及被檢查對象確定方法等，主動研判風(fēng)險，視情提出防控預(yù)案。

 

具體實施方案報經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

 

第十五條 飛行檢查組到達檢查現(xiàn)場后，應(yīng)當向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件并送達檢查通知書，告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。

 

第十六條 被檢查對象應(yīng)當配合飛行檢查工作，明確現(xiàn)場負責(zé)人，及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料，如實回答飛行檢查組的詢問，并對疑點數(shù)據(jù)和有關(guān)問題作出解釋說明、提供證明材料。

 

必要時，飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關(guān)的其他單位和個人，要求其對與檢查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。有關(guān)單位和個人應(yīng)當配合。

 

第十七條 現(xiàn)場檢查應(yīng)當至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加。現(xiàn)場檢查應(yīng)當做好文字或者音像記錄，記錄應(yīng)當及時、準確、完整、有效，客觀真實反映現(xiàn)場檢查情況。

 

現(xiàn)場檢查應(yīng)當制作現(xiàn)場筆錄，由當事人或者有關(guān)人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關(guān)人員進行詢問的，檢查人員應(yīng)當制作詢問筆錄，并經(jīng)詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。

 

第十八條 現(xiàn)場檢查作出檢查結(jié)論前，飛行檢查組應(yīng)當向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對象有異議的，可以陳述和申辯，補充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策，妥善進行爭議問題處理。

 

第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關(guān)材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結(jié)論的，應(yīng)當如實記錄，并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。

 

第二十條 現(xiàn)場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的，或者因特殊情況需中止、取消檢查的，飛行檢查組應(yīng)當報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門批準。

 

第二十一條 現(xiàn)場檢查結(jié)束，飛行檢查組應(yīng)當與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通，并以相關(guān)法律法規(guī)以及國家和被檢查對象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認定違法違規(guī)問題的依據(jù)。

 

飛行檢查中的重大問題，飛行檢查組應(yīng)當及時向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報告。

 

第二十二條 飛行檢查組應(yīng)當在飛行檢查結(jié)束時形成書面飛行檢查報告，報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查相關(guān)材料。

 

第四章 處 理

 

第二十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在收到移交材料的30個工作日內(nèi)，將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門，并在處理完結(jié)后5個工作日內(nèi)報送書面報告。

 

被檢地醫(yī)療保障行政部門的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的，應(yīng)當作出書面解釋。

 

第二十四條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理：

 

(一)對確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰;

 

(二)對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行處理;

 

(三)對涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān);

 

(四)對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理;

 

(五)其他需要進行處理的情形，按規(guī)定處理。

 

第二十五條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

 

第二十六條 針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門可以約談被檢查對象和相關(guān)醫(yī)療保障部門負責(zé)人。

 

被約談對象應(yīng)當在15個工作日內(nèi)提出整改措施，上報整改情況。其中，對于區(qū)域性、普遍性的問題，被檢查對象所在地醫(yī)療保障部門應(yīng)組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾。

 

第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的，應(yīng)當按照管理權(quán)限，由相關(guān)部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理：

 

(一)違反中央八項規(guī)定及其實施細則精神的;

 

(二)泄露飛行檢查相關(guān)情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密的;

 

(三)將檢查獲取、知悉的材料和相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的;

 

(四)與被檢查對象或者有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關(guān)系，不執(zhí)行回避要求的;

 

(五)有其他違法違規(guī)和違紀行為的。

 

因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為，造成不良影響的，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在一定范圍內(nèi)予以通報。

 

第二十八條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門必要時可以將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門通報。

 

第二十九條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當及時將典型案例向社會公告。

 

第五章 附 則

 

第三十條 本辦法中，被檢地醫(yī)療保障行政部門指組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門的下一級醫(yī)療保障行政部門。

 

第三十一條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。地市級及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。

 

第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實施。

 

【來源：賽柏藍器械】